央广网巴彦淖尔10月16日消息（记者杨亚东 通讯员章琴琴）医保基金承载着群众就医保障的切身期盼，一分一厘都连着参保群众的切身利益，关系民生福祉与社会和谐稳定。为切实守好这笔民生资金，今年以来，内蒙古巴彦淖尔市乌拉特前旗提高政治站位，聚焦医保基金管理突出问题，坚持严字当头、综合施策，将严监管、堵漏洞、优服务贯穿专项整治全过程，精准有力打出一套“协同联动、科技赋能、查改贯通、服务提质”的监管“组合拳”，构建起“智防+人防”双轮驱动的医保基金监管新格局，用心守护好人民群众医疗保障合法权益，推动医保惠民政策落地见效，切实护航健康、温暖民心。

       科技赋能智慧监管“一网联动”

       “码”上监管，智慧护航。乌拉特前旗坚持科技赋能基金监管，将基金监管关口前移，广泛应用智能审核和监控系统，对定点医药机构实现智能审核全覆盖，织就一张覆盖广、响应快、打击准的智慧监管网络，推动监管模式由“事后查处”向“事前预警”转变，构建“技防+人防”双重监管体系。

       大数据模型精准“画像”。依托大数据监管模型，对异常住院、超量购药、用药不符、检验指标异常等苗头性问题开展常态化筛查，为现场核查提供精准“靶向”，线索发现效率大幅提升。

       药品追溯码实现“码上监管”。辖区内“两定机构”接入医保智能审核提前预警接口率100%，实现费用结算环节重复扫码等违规行为即时拦截和事前阻断，杜绝违规数据进入结算流程。依托追溯码比对，精准识别串换药品、回流药倒卖等隐蔽违法行为，打通药品流通与医保结算监管链条，有效破解药品骗保取证难问题。

       智能预警常态化运行。发挥医保智能审核子系统作用，对结算数据实时拦截预警，把监管关口前移，从源头上减少违规基金支出，实现事前提醒、事中拦截、事后追溯全流程管控，真正让数据“跑”在风险前面。

       “在‘技防’的强力支撑下，全旗通过疑点数据核查、专项和日常检查，已成功追回违规基金8.203万元，从源头上有效遏制了违规基金的支出，守好了群众医保‘钱袋’。”乌拉特前旗医保局副局长姚荣说。

       协同聚力人防监管“攥指成拳”

       破除监管壁垒，凝聚执法合力，是提升医保监管效能的关键一招。专项整治开展以来，乌拉特前旗聚焦过去监管力量分散、信息不通、监管存在盲区等现实难题，着力破解难点、疏通堵点、消除痛点，构建起多部门协同共治格局。通过建立健全医保牵头，卫健、公安、市场监管、法检等多方参与的联动工作模式，推行“周调度、月汇总、季复盘”工作机制，常态化召开部门联席会议，打通数据互通、线索移送、联合处置全链条通道，破除“信息孤岛”，改变单一部门“单打独斗”的监管局面，凝聚起齐抓共管的基金监管合力，有效提升了监管的效率。

       专项整治期间，多部门联合亮剑，累计开展联合检查27次，曝光医药机构7批20家，处置问题机构127家，对152名涉事药师、医师予以记分处理。持续推进行政执法与刑事司法双向有效衔接，不断完善线索互移、联查联办机制，对整治中发现的医药领域违规使用医保基金、履职不力等问题线索及时移交，把医保基金整治同医药领域腐败问题集中整治统筹谋划、一体推进，做到查违规、查责任同步落实。

       “截至目前，累计向公安、卫健、市场监管等部门移送线索89条，向纪委监委移送问题线索10条，对重大骗保案件联合侦办，持续加大刑事打击力度，形成了强大的震慑效应。”乌拉特前旗医保局副局长姚荣说。

       查改贯通标本兼治“清仓见底”

       查改贯通、标本兼治是巩固整治成果的根本保障。在智慧监管的基础上，乌拉特前旗综合运用疑点数据核查、专业力量检查、行业部门协查、定点机构自查、经办机构排查、反馈问题清查“六查联动”手段，实现日常稽核全覆盖与突击检查相结合，打出人防监管“组合拳”。同时，对检查发现的问题实行清单化管理、项目化推进、销号式整改，坚持“即知即改、立行立改”，杜绝“纸面整改”和“虚假整改”。目前，纳入六类问题台账的157个问题全部完成整改，实现了“清仓见底”。坚持以“个案办理”促进“类案监督”，通过查办冒用死亡人员参保信息涉嫌骗保案等典型案件推动行业治理，全面开展慢特病高价药集中排查，堵塞制度漏洞，实现“查处一案、警示一片、治理一域”。

       以整治补短板、以制度固成效，结合专项整治中暴露的薄弱环节、高频违规风险点等，乌拉特前旗医保局累计出台完善制度类文件32项，不断补齐经办审核、定点协议管理、现场稽核等制度短板，推动短期整治成效转化为长效治理能力。

       重监管，更要重源头治理。在保持高压监管态势的同时，乌拉特前旗医保局注重发挥和压实机构主体责任，强化警示宣传引导。通过组织全旗155家定点医药机构全面开展自查自纠，共主动退回违规医保基金22.13万元。同时，通过召开警示教育会、通报反面典型案例、发布政策宣传视频41条及“医保政策一问一答”11期，全面落实举报奖励制度，畅通群众监督途径，营造了全社会共同守护基金安全的良好氛围。

       服务提质流程优化“温暖民心”

       专项整治的落脚点在于惠及民生。乌拉特前旗在严抓基金监管的同时，稳步提升医保便民服务质效、优化经办流程，把整治成果转化为群众看得见摸得着的民生实效，累计办结医保领域民生实事42件，形成长效工作制度27项。依托“互联网+医保”不断优化经办流程，持续完善医保结算、生育津贴直发个人、医保一码通等便民服务场景，让参保群众办事更省心、就医结算更便捷高效。